Vraag direct hulp via het hulpvraagformulier

Ik vraag hulp voor *

mezelf

iemand anders

Selecteer de soort hulp die er nodig is *

Selecteer de hulpcategorie * ?

Op basis van uw vraag word gekeken of wij u kunnen helpen. Anders zoeken we naar een passende verwijzing.

Geef hier een zo duidelijk mogelijke omschrijving van uw hulpaanvraag *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Telefoonnummer * ?

Noteer uw telefoonnummer alleen met cijfers zonder spatie en/of streepjes.

E-mailadres

Bent u contactpersoon namens een organisatie?

Locatie

Uw organisatie

Naam organisatie

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht

Man

Vrouw

Voer het geboortejaar in (jjjj) * ?

Let op: alleen geboortejaar invullen.

Postcode *

Huisnummer *

Telefoonnummer

E-mailadres

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en privacyverklaring *

Welke hulp heeft u nodig? * ?

Vink hier aan welke hulp u nodig heeft.

Krijgt u ook professionele hulp? *

Is er sprake van schulden? *

Wat moet er opgeruimd/geordend worden? * ?

Denk ook aan: welke ruimte en welke spullen

Om welke hoeveelheid gaat het? *

Kan het in de afvalbak of zorgt u voor het afvoeren? *

Bent u zelf in staat mee te helpen? *

Wat en hoeveel moet er ingepakt worden? *

Zijn er dozen aanwezig? *

Is er een uiterste datum waarop het ingepakt moet zijn? * ?

Bijvoorbeeld in verband met verhuizing. Zo ja, welke datum?

Bent u zelf in staat mee te helpen? *

Mogen de boodschappen voor u gedaan worden? * ?

Wij adviseren om de boodschappen voor u te laten doen. Op die manier is de kans groter om een passende hulpbieder te vinden.

Om hoeveel boodschappen gaat het? * ?

Wij gaan uit van maximaal 1 keer per week bij 1 winkel.

Hoe moet er betaald worden? * ?

Het is prettig als de hulpbieder niet hoeft voor te schieten of voor u hoeft te pinnen. Wij adviseren om contant geld mee te geven.

Toelichting

Hoe lang verwacht u hulp nodig te hebben? *

Om hoeveel muren gaat het? *

Is het behang al aanwezig? *

Is het eventuele oude behang al verwijderd? * ?

Is het eventuele oude behang al verwijderd?

Is er een behangtafel aanwezig of kan deze geregeld worden? *

Zijn de benodigde spullen voor het behangen aanwezig? * ?

Denk aan: lijm, kwasten, behang.

Kunnen de muren van tevoren worden vrijgemaakt? * ?

Denk aan: meubels voor de muur weghalen, schilderijen weghalen, en dergelijke.

Om hoeveel meubels gaat het? *

Om wat voor meubel(s) gaat het? *

Van welke winkel komen de meubels?

Is het benodigde gereedschap aanwezig? *

Zit er een handleiding bij? *

Bent u zelf in staat mee te helpen? *

Wat moet er geverfd worden? *

Afmetingen? * ?

Geef hier een inschatting van de afmetingen van het te verven oppervlak.

Is het te verven oppervlak verfklaar? *

Kunt u het te verven oppervlak vrij maken voordat de hulpbieder komt? *

Zijn de verf en het gereedschap om het aan te brengen aanwezig? ?

Denk hierbij aan kwasten, rollers, verfbakjes, doeken.

Bent u zelf in staat mee te helpen? *

Om hoeveel ruimtes gaat het? *

Om wat voor vloer gaat het? *

Is de vloer al in huis? *

Is het benodigde gereedschap aanwezig? *

Is de ruimte leeg? * ?

Of wordt deze op tijd leeg gemaakt?

Kunt u zelf meehelpen? *

Wat en hoeveel moet er worden opgehangen? *

Is het benodigde gereedschap aanwezig? *

Is er een trap(je) nodig voor deze klus? *

Is het benodigde gereedschap aanwezig? *

Hoeveel m2 is de tuin? * ?

Geef een inschatting

Is het benodigde gereedschap aanwezig? * ?

Geef in de toelichting aan wat er aanwezig is of eventueel meegenomen moet worden.

Kunt u zelf het tuinfval afvoeren? *

Bent u zelf in staat mee te helpen? *

Wat en hoeveel moet er getild worden? *

Is eventueel benodigd vervoer geregeld?

Woont u gelijkvloers of op een flat? Bij flat; is er een lift aanwezig?

Bent u zelf in staat mee te helpen? *

Om wat voor apparaat gaat het? *

Welk merk? *

Wat gaat er mis of is er kapot? *

Wat moet er schoongemaakt worden? * ?

Denk aan: welke ruimtes of objecten moeten er schoongemaakt worden.

Zijn de benodigde schoonmaakmiddelen aanwezig? *

Bent u zelf in staat mee te helpen? *

Gaat het om eenmalige of terugkerende hulp? *

Toelichting *

Bent u in staat de kosten van de maaltijd zelf te vergoeden? *

Worden eventuele kosten voor de hulpbieder vergoed? * ?

Dit geldt voor bv. benzine, parkeerkosten, bezoek aan betaalde gelegenheden.

Heeft u ondersteuning nodig? *

Om welk schoolniveau gaat het? *

Voor welk(e) vak(ken) wordt er ondersteuning gezocht? *

Om welke taal gaat het? *

Krijgt u al taalles? *

Kunt u zelfstandig lopen?

Wilt u dat de hulpbieder bij de afspraak aanwezig is?

Waar moet u naar toe? ?

Geef hier alstublieft de naam of het adres van het ziekenhuis/dokterspraktijk/tandarts waar u naar toe moet.

Wanneer en hoe laat?

Bent u in staat de brandstofkosten en eventuele parkeerkosten te vergoeden? * ?

Standaard gaan we uit van een km-vergoeding per km + eventuele parkeerkosten. De betaling regelt u onderling met de vrijwilliger.

Is het vervoer geregeld? Zo niet, kies dan vervoer naar ziekenhuis/arts/tandarts *

Kan de vrijwilliger kosteloos meereizen? *

Kunt u zelfstandig lopen? *

Wilt u dat de hulpbieder bij de afspraak aanwezig is? *

Waar moet u naar toe? * ?

Geef hier alstublieft de naam of het adres van het ziekenhuis/dokterspraktijk/tandarts waar u naar toe moet.

Wanneer en hoe laat? *

Op welke dag en tijd kan het voedselpakket opgehaald worden?

Is er een kaart nodig om het pakket op te halen?

Hoeveel tassen/dozen betreft het? ?

En moeten deze zelf meegenomen worden?

Wat is het adres van de voedselbank?

Help ons mee!

Waarvoor heb je hulp nodig?

Waarvan wil je gebruik maken?

Uw gegevens (contactpersoon)

Uw organisatie

Gegevens hulpvrager

We staan u graag te woord